Waarden van hoge en lage bloeddruk

Uit Wise Traditions 2003, nr. 3, pag. 13 – 20
Door Paul j. Rosch, MD, FACP.
Nederlandse vertaling 2012 door Rob Hundscheidt

Tot enkele weken geleden was het zo, dat als je iemand zou vragen – ook een arts – wat beschouwd werd als een normale of wenselijke bloeddruk voor een volwassene, dan zou het meest voorkomende antwoord 120 / 80 zijn geweest.

Maar nu niet meer. Volgens de nieuwe “officiële” richtlijnen stopt de 120 / 80 je in een nieuwe categorie die “prehypertensie” heet, en in een verhoogde risicogroep voor hartaanval, beroerte, of nierziekte. De aanbevelingen voor verbetering deze potentiële dodelijke ziektetoestand is het gewoonlijke advies om gewicht te verliezen, zout en natriumrijke voedselsoorten te vermijden, regelmatig lichaamsoefeningen uit te voeren, te stoppen met roken, en stress te verminderen.

Alhoewel is het zo dat we allemaal weten hoe moeilijk het is om dit doel te kunnen bereiken en even moeilijk om het te bereiken. En zelfs als je dat zo zou doen, dan zijn de resultaten niet lonend, zelfs niet voor patiënten met een bloeddruk van 160/100 en hoger.

Mensen met prehypertensie ontdekken gewoonlijk dat geen van deze levensstijlveranderingen hun bloeddruk zal normaliseren, wat betekent dat er medicatie nodig is. Verreweg een nieuwe piek voor de medicijnenfabrieken.

DE NIEUWE KLEREN VAN DE KEIZER.

De nieuwe richtlijnen liggen besloten in het Seventh Report van het Joint Journal Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) dat werd uitgevaardigd in mei 2003. De maatregelen die voorgesteld worden voor de behandeling van hoge bloeddruk in JNC-7 verschillen niet van die die besloten liggen in het JNC-rapport dat in 1977 uitkwam, namelijk levensstijlveranderingen (gewichtsreductie, het vermijden van zout, en natriumrijke voedselsoorten, regelmatige lichaamsoefeningen, stoppen met roken en verminderen van stress, plus de verstrekking van thiazide diuretica (medicatie die het vasthouden van water reduceert) voor diegenen wiens bloeddruk niet respondeert op dieet en lichaamsoefening.

Deze JNC-richtlijnen roepen het verhaal van de ijdele keizer in herinnering, die naakt door de stad paradeert omdat twee kleermakers hem er van hebben overtuigd dat het weefsel dat ze gebruikten voor de kleren die hij draagt onzichtbaar is voor iedereen die te dom en te incompetent is om de superieure kwaliteiten er van te appreciëren.

De nieuwe ziekte die voorgesteld wordt door het JNC-7, is net als de nieuwe kleren van de keizer – een onzichtbare en imaginaire ziekte die het goedgelovige publiek aangepraat wordt. Zelfs als hun authorative sprekers oprecht en met goede bedoelingen werken, is er reden om te geloven dat ze onmatig kunnen zijn beïnvloed door anderen die hun eigen privé agenda hebben.

HOGE BLOEDDRUK EN HARTZIEKTE.

Men zegt dat hoge bloeddruk de mens in de predispositie plaatst voor een hartaanval, beroerte en nierziekte.

Verrassenderwijs heeft er nog nooit enigerlei klinisch onderzoek bewezen, dat het verlagen van een verhoogde systolische bloeddruk naar 140 het risico op overlijden als gevolg van coronaire hartziekte verlaagt. Een goed voorbeeld daarvan was het multi-centrum Multiple Risk Factor Trial (MRFIT) dat opgezet werd om te demonstreren dat het verminderen van hoge bloeddruk, hoog cholesterol en roken het coronaire overlijden zou verminderen. Na het screenen van 350.000 personen van middelbare leeftijd, selecteerden de onderzoekers bijna 13.000 waarvan ze geloofden dat die een groter gevaar waren vanwege een hegemonie van deze grote risicofactoren. Ze werden verdeeld in twee groepen, namelijk een behandelingsgroep om deze symptomen te verlagen, en een controle groep die ter vergelijking de normale zorg kreeg.

Na 10 jaar en 115 miljoen dollar, had de behandelingsgroep behoorlijk hun doel bereikt – ze hadden een lager cholesterol en een lagere bloeddruk dan voordat ze er mee begonnen, en velen waren gestopt met roken. Alhoewel was het zo dat deze bewust levende patiënten niet veel beter er uit kwamen dan hun controlegroep. In feite hadden de hoge bloeddruklijders die met diuretica werden behandeld het hoogste overlijdenspercentage, waarschijnlijk als gevolg van ventriculaire hartritmestooringen als gevolg van kalium-uitputting. De MRFIT-doelgroep had bloeddrukmetingen onder de 140/90. Men kan zich afvragen hoe hoog het overlijdenspercentage zou zijn geweest als het doel zou zijn geweest om de bloeddruk onder de 120 / 80 te houden.

Net als voor beroerte hebben sommige studies uitgewezen dat het verlagen van de bloeddruk een beroerte kan voorkomen, maar dat het absolute effect dan wel minder dan 1% is. En alleen een zeer hoge bloeddruk kan de nierfunctie vernietigen.

ORTHODOX ADVIES.

Het eerste advies dat patiënten in het algemeen krijgen is om de natriuminname behoorlijk te beperken. Alhoewel is het zo dat de meesten er van falen te beantwoorden aan deze maatregel of het zou al zo moeten zijn dat ze bepaalde genetische eigenschappen hebben. Bij sommigen kan calciumdeficiëntie de schuldige zijn en kunnen ze verbeteren met calciumsupplementen. Deze personen kunnen dan eigenlijk slechter er aan toe zijn op een laag-natrium regime, omdat het beperken van natrium oproept voor het beperken van de inname van melkproducten, een grote bron aan calcium in het voedsel.

Joggen en rennen kan helpen de bloeddruk te verlagen bij sommige personen maar heeft vaak maar een beetje effect, en kan zelfs een stijging veroorzaken.

Hoge bloeddruk of hypertensie, is net als koorts geen diagnose, maar eerder een beschrijving. Het is simpelweg een verhoogd bloeddrukcijfer dat van het een of andere bloeddrukapparaat wordt genomen.

Deze toestand kan velerlei verschillende oorzaken hebben. Dat helpt ook te verklaren waarom we zo een 100 soorten medicamenten hebben om hoge bloeddruk te behandelen. Jammer genoeg is er geen algoritme om te garanderen welke er van het beste werkt, of welke het veiligste is voor de specifieke patiënt. Overeenkomstig zal de koorts bij een patiënt van 103 graden Fahrenheit met lupus vereisen dat men cortison verstrekt, maar als deze 103 graden F. als gevolg waren van tuberculose dan zal cortison ook de koorts naar beneden kunnen brengen maar kan zich uitwijzen als dodelijk. Ook zou antibiotica een effectieve behandeling zijn voor tuberculose, maar zou maar weinig gezondheidsvoordeel opleveren bij lupus.

RISICOFACTOREN.

Teneinde een ziekte succesvol te behandelen is het eerder nodig om de oorzaak er van te verwijderen of te reduceren, in plaats van de symptomen.

De behandeling van niet-aflatende verhoogde bloeddruk of temperatuur is heel wat anders dan de behandeling van verhoogde bloedsuiker. Het doel bij diabetes is simpelweg de bloedsuiker te verlagen tot normale respons op de medicatie en of dieet is beter voorspelbaar en behoudend omdat de oorzaak altijd kan worden vastgesteld.

Bij bloeddruk is de situatie gecompliceerder. De “Veel van de bloeddruk maakt alles uit”- benadering komt voort van de verwarring er over van wat een risicofactor echt is.

De meeste risicofactoren van hartziekte zijn merendeels “risico kenmerken” die simpelweg een statistisch verband hebben met een verhoogd optreden van coronaire voorvallen. Er zijn meer dan 300 risicofactoren voor een hartaanval, zoals bijvoorbeeld lange oorlellen, kaalheid, een hoog seleniumnivo in de teennagels, een hangbuik, het feit dat men in Noord-Finland geboren is, als men niet dagelijks een borreltje neemt of als men juist meer dan een of twee glaasjes wijn per dag drinkt. Als men probeert zulke kenmerken te verwijderen of te behandelen, dan zal dat niets teweeg brengen omdat ze niet de oorzaak van coronaire ziekte behandelen. Hetzelfde kan worden gezegd of de behandeling van het verlagen van de verhoogde systolische druk of diastolische bloeddruk op de oorzaak van het probleem gericht is, iets wat gewoonlijk niet duidelijk is.

HET METEN VAN DE BLOEDDRUK.

Het is belangrijk te benadrukken dat bloeddrukmetingen erg variabel zijn, en dat emotionele stress en vele andere factoren zoals roken, koffie, geneesmiddelen die coffeïne bevatten en congestanten (pijnstillers en antihistamine), een koude kamer, een volle blaas, en zelfs ook een onjuiste manchetmaat, allemaal een verkeerde meting kunnen veroorzaken. De metingen zouden moeten worden genomen met de arm ondersteund op de hoogte van het hart, en niet totdat de patiënt minstens 5 minuten is gaan zitten. Als er hoge bloeddruk werd vastgesteld, dan zou de bloeddrukmeting na 5 minuten in de op de rug liggende positie moeten worden genomen en dan staande om 2 minuten later te meten om schommelingen uit te sluiten.

Op elk consult zouden minstens twee metingen moeten worden verricht, met daar tussenin zo veel als mogelijk tijd. Drie sets metingen met minstens een week er tussen in worden geadviseerd voordat men medicatie mag voorschrijven die permanent kunnen worden genomen.

De metingen zouden op beide armen moeten worden gedaan en de hoogste meting er van genomen moeten worden om to monitor. Er zou alles aan moeten worden gedaan om oorzaken van hoge bloeddruk uit te schakelen zoals contractie van de aorta, tijdelijke onderbreking van de adem in de slaap, zwangerschap, orale anti-conceptiepillen, en andere medicaties.

HOGE BLOEDDRUK EN HARTZIEKTE.

Men zegt dat hoge bloeddruk de mens in de predispositie plaatst voor een hartaanval, beroerte en nierziekte.

Verrassenderwijs heeft er nog nooit enigerlei klinisch onderzoek bewezen, dat het verlagen van een verhoogde systolische bloeddruk naar 140 het risico op overlijden als gevolg van coronaire hartziekte verlaagt. Een goed voorbeeld daarvan was het multi-centrum Multiple Risk Factor Trial (MRFIT) dat opgezet werd om te demonstreren dat het verminderen van hoge bloeddruk, hoog cholesterol en roken het coronaire overlijden zou verminderen. Na het screenen van 350.000 personen van middelbare leeftijd, selecteerden de onderzoekers bijna 13.000 waarvan ze geloofden dat die een groter gevaar waren vanwege een hegemonie van deze grote risicofactoren. Ze werden verdeeld in twee groepen, namelijk een behandelingsgroep om deze symptomen te verlagen, en een controle groep die ter vergelijking de normale zorg kreeg.

Na 10 jaar en 115 miljoen dollar, had de behandelingsgroep behoorlijk hun doel bereikt – ze hadden een lager cholesterol en een lagere bloeddruk dan voordat ze er mee begonnen, en velen waren gestopt met roken. Alhoewel was het zo dat deze bewust levende patiënten niet veel beter leefden dan hun controlegroep. In feite hadden de hoge bloeddruklijders die met diuretica werden behandeld het hoogste overlijdenspercentage, waarschijnlijk als gevolg van ventriculaire hartritmestoringen als gevolg van kalium-uitputting. De MRFIT-doelgroep had bloeddrukmetingen onder de 140/90. Het is de vraag hoe hoog het overlijdenspercentage zou zijn geweest als het doel zou zijn geweest om de bloeddruk onder de 120 / 80 te houden.

Net als voor beroerte hebben sommige studies uitgewezen dat het verlagen van de bloeddruk een beroerte kan voorkomen, maar het absolute effect is dan wel minder dan 1%. En alleen een zeer hoge bloeddruk kan de nierfunctie vernietigen.

STRESS EN PSEUDOHYPERTENSIE.

Volgens mijn ervaringen was het zo dat een behoorlijk percentage van patiënten die behandeld werden voor “essentiële hoge bloeddruk” (primaire langdurige hoge bloeddruk waarvoor geen directe oorzaak kan worden gevonden), hun medicatie zonder enigerlei nadelige effecten konden stoppen. Als zulke personen naar het hospitaal gingen voor operatie of voor een andere toestand die niets met de hoge bloeddruk te maken had, en de medicatie geheel of gedeeltelijk werd weggelaten, dan was het niet ongewoon dat de bloeddruk daalde tot normale waardes en dan ook daar zo bleven, en die alleen weer omhoog gingen na ontslag uit het hospitaal.

Met stress in verband staande of “witte-jassen”- hypertensie is vrij algemeen voorkomend. In een studie die gepubliceerd werd in het Journal of the American Medical Association staat beschreven dat bij meer dan een van de vier patiënten met hoge bloeddruk in de dokterspraktijk werd vastgesteld dat ze bij een ambulante bloeddrukmeting een normale waarde hebben. Bij allemaal werd de medicatie stopgezet zonder enigerlei nadelige effecten.

Tientallen jaren geleden, toen jonge mensen werden onderzocht voor militaire dienst of voor de verzekering, en ze hoge waardes hadden bij de metingen, maar geen netvliesaandoening, albumine in het bloed, of andere indicatie voor langdurig aanhoudende hoge bloeddruk hadden, wilden we de patiënten doorgaans her-verzekeren van de bloeddrukwaarde en lieten hun liggend ontspannen in een rustige kamer. Na 15 tot 20 minuten herhaalden we de metingen die allemaal veel lager waren en meestal normaal. Druk bezige doktors hebben daar tegenwoordig geen tijd voor. Het is veel makkelijker en veiliger voor hun om een pil voor te schrijven, omdat iedereen weet dat hoge bloeddruk een “stille moordenaar” is. Daarbij is hoge bloeddruk makkelijk, neemt geen tijd en energie in beslag en is toepasbaar om terugbetalend te zijn omdat periodieke elektrocardiogrammen en röntgenfoto’s van de borst röntgenfoto’s om de cardische maat te monitor te bepalen en laboratorium testen makkelijk gerechtvaardigd worden. De doktor hoeft alleen maar een paar vragen te stellen, de patiënt hoeft zich vaak niet uit te kleden in een aparte onderzoeksruimte, en het gehele consult duurt zo maar hoogstens 10 minuten.

Het is geen ongewoon scenario dat de patiënt terug keert na de eerste diagnose van hoge bloeddruk is gemaakt en een medicatie werd voorgeschreven, en hij of zij zelfs nerveuzer is, en de bloeddruk daardoor nog steeds hoog of nog hoger is, zodat de dosis verhoogd wordt.

Dit kan herhaald worden op opeenvolgende consulten met recepten voor verdere medicatie. Het resultaat kan duizeligheid zijn of andere neveneffecten die de patiënt nu heeft die bijdragen tot een verslechtering van de hypertensie, en zelfs meer stress veroorzaken.

Het wordt ook niet algemeen geapprecieerd dat de hartslag en bloeddruk in de hoogte schieten als we spreken of op een andere manier proberen te communiceren.

De seminale onderzoeken van dit fenomeen werden uitgevoerd door Jim Lynch die aantoonde dat zulke elevaties groter zijn als we vlugger dan gewoonlijk tegen iemand praten die een hogere sociale status heeft, en als de inhoud van het gesprek gaat over een belangrijk persoonlijke gebeurtenis. De bloeddruk gaat omhoog bij doofstomme personen als ze hun taal benadrukken met handgebaren, maar niet als ze hun handen bedoelingsloos bewegen alhoewel met dezelfde hoeveelheid energie. De enigste uitzondering waarbij dit niet gebeurt is bij schizofrene patiënten die van de medicatie zijn afgestapt, mogelijk omdat ze dan niet langer communiceren.

Ik ben meer dan 20 jaar met Jim in dit onderzoek betrokken geweest. Alhoewel deze voorbijgaande pieken in zowel de systolische als de diabolische bloeddruk alarmerend hoog kunnen zijn, zijn de patiënten geheel onbewust er van en hebben geen symptomen. Door een automatisch bloeddrukmeetapparaat te gebruiken dat zowel de systolische als de diabolsche en de gemiddelde arteriële druk op de display laat zien, is het mogelijk om deze patiënten te leren hoe ze hun bloeddruk kunnen verlagen.

We hebben ook vastgesteld dat deze stijgingen niet afgevlakt worden door anti-hypertensive medicatie en feitelijk verhoogd worden door beta-blockers. Het is niet ongewoon bij angstige patiënten om direct voor of zelfs tijdens dat de doktor de manchet oppompt te praten tegen hem, wat bij sommige mensen een stijging van de bloeddruk van zelfs tot 50% kan veroorzaken. Er is geen goed bewijs voor dat zulke hyperreactiviteit in verband zou staan met enigerlei toegenomen gebeurtenis van essentiële hypertensie.

Ditzelfde geldt ook voor gewichtheffers die een bloeddruk kunnen hebben van 400 / 250 of hoger als ze hun suprême Valsalva manoeuvre maken.

Een andere oorzaak van pseudo-hypertensie is dat dezelfde maat manchet wordt gebruikt voor alle volwassenen, en wat beduidend verkeerde hoge afmetingen kan veroorzaken bij dikke armen. De wijdte van de manchet zou 40% van de omtrek van de arm moeten bedragen. Dit is belangrijk vanwege de grote maat die dikkere mensen hebben en anderen die bodybuilding doen.

De tijd van de dag, de kamertemperatuur, een volle blaas, eten, drinken of roken in het laatste uur, staan, zitten of liggen, kunnen alle de meting beïnvloeden.

De bloeddruk (BP) wordt in wezen bepaald door de Cardiale Output (CO) oftewel de kracht waarmee het bloed uit de linker hartkamer wordt gepompt en de mate van vasculaire weerstand (SVR) van het systeem die het bloed daarvan ondervindt. Dit is ongeveer zoiets als de Wet van Ohm die de kracht van de elektrische stroom bepaalt, zo dat BP = CO x SVR. Hypertensie oftewel hoge bloeddruk kan worden veroorzaakt door een verhoogde Cardische Output, een verhoogde vasculaire weerstand, of beide. Ofschoon de oorzaak van essentiële of primaire hypertensie bij een patiënt niet bekend kan zijn, is het veilig te zeggen dat die bepaald wordt door tussenkomst van een of beide van deze mechanismen.

De bloeddrukindicatie die van een bloeddrukmeter wordt afgelezen geven en bovenste en onderste cijfer aan. Het bovenste of systolische getal is de druk als je hart slaat; het lagere of diastolische cijfer is de druk die er is als je hart rust tussen de slagen.

Nog 25 – 30 jaar geleden werd er aan de artsen onderwezen dat de normale/ juiste bloeddruk was, als men de leeftijd van de patiënt neemt plus 100 bij 90. Dus als je 50 jaar oud was, dan werd een bloeddruk van 150 / 90 als geheel juist en normaal beschouwd. Deze richtlijn reflecteert het fysiologische feit dat de systolische bloeddruk net zoals ook het cholesterolnivo gradueel omhoog gaat met de leeftijd. Als de bloedvaten zich versmallen en minder elastisch worden, dan is er meer druk nodig om het bloed door de bloedvaten en aderen te bewegen. In het algemeen is het zo dat de bloeddruk omhoog gaat tot het 55ste jaar, en dan weer daalt

Het eerste rapport van het Joint Journal Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-1) in 1977, stipuleerde 120 / 80 als optimaal, en 120 – 129 / 80 – 84 als binnen het normale bereik.

Hoog normaal was 130 – 139 / 85 – 89 en Stadium 1 of lichte hypertensie was 140 – 159 / 90 – 99. Stadium 2 was 160 – 179 / 100 – 109, Stadium 3 was 179 – 209 / 100 – 110, en Stadium 4 > 210 / >120, en geeft toegenomen graden van zwaarte aan. JNC-7 heeft nu uitgevaardigd dat 120 / 80 die van te voor altijd als normaal werd beschouwd, je nu in de categorie van “pre-hypertensie” plaatst, die moet worden behandeld met levensstijlveranderingen en medicatie.

Wat moeten we nu doen als het ene getal hoog is en het andere normaal of laag ? Wat is belangrijker, de systolische (bovenste) afmeting, of de diastolische (onderste) ? De voorgaande nadruk op de diastolische druk was gebaseerd op eerdere onderzoeken op jonge mensen. Een systolische druk boven 140 met een diastolische druk onder de 90 wordt gerefereerd als een geïsoleerde systolische hypertensie. Het is gewoon bij oudere mensen als gevolg van het verharden van de bloedvatenstelsel en een lichte verhoging werd niet beschouwd als ernstig, Nu tonen studies aan dat een verhoogde systolische druk een onafhankelijke risicofactor voor complicaties is die veel groter is dan het risico dat in verband wordt gebracht met een hoge diastolische druk bij oudere patiënten met hypertensie. Het zelfde kan worden toegepast bij vele oudere personen met arteriosclerotische bloedvaten, waar een hogere bloeddruk nodig is om een adequate bloedstroom naar de nieren en andere vitale organen te behouden.

Desalniettemin zullen oudere burgers consequent klagen over zwakte en duizeligheid als hun bloeddruk lager is dan mannen in deze leeftijdgroep.

De meeste patiënten met hypertensie hebben geen symptomen en bloeddrukverhogingen worden pas tijdens een routine lichaamsonderzoek ontdekt, of eerder als er gemeten wordt in verband met de applicatie van levensverzekeringen of bloedsponsoring, dan enigerlei klacht over de aanwezigheid er van.

MEN BEHANDELT GETALLEN IN PLAATS VAN MENSEN.

Het authoratieve advies voor de behandeling van bloeddruk is door de jaren heen dramatisch veranderd. Veertig jaar geleden beschreef het “Textbook of Medicine” van Harrison: “Bij elke vorm van therapie die er gekozen wordt, moet men niet vergeten dat de arts die hypertensie behandelt, de patiënt holistisch (in zijn geheel) moet behandelen, in plaats van alleen maar de separate symptomen van een ziekte”.

Het eerste principe in de therapie van hoge bloeddruk is de kennis er over wie te behandelen en hoe te behandelen. …….Een vrouw die 10 jaar lang haar diastolische bloeddruk van 120 getolereerd heeft zonder enigerlei symptomen of achteruitgang van haar gezondheid hoeft niet direct een behandeling voor hoge bloeddruk.

Een opmerkelijke stijging van de systolische bloeddruk met maar een kleine of helemaal geen stijging van de diastolische, geeft geen indicatie voor een verlagende therapie. Dit is vooral zo bij oudere mensen of arterosclerotische patiënten, alhoewel de diastolische druk ook matig verhoogd kan zijn. Alhoewel zou een arts die dit advies zou opvolgen aansprakelijk worden gesteld voor wanpraktijken.

Het hoofdstuk dat door John Merril – een leidende autoriteit op het gebied van de hoge bloeddruk op Harvard – werd geschreven, benadrukt verder “dat de arts constant de waarde er van bewust moet zijn om zijn patiënt “bloeddrukbewust” te maken door een specifiek regime, begeleiding en evaluatie, in plaats van enigerlei specifieke vorm van therapie met medicatie. Bij de behandeling en prognose moet hij het boven alles vermijden een angst voor de ziekte bij de patiënt te ontwikkelen die ongegrond kan zijn in de momentele staat van kennis.”Vergelijk dit nu met de gangbare kaasplakken-snijmethode die meestal betekenisloze cijfers behandelt, in plaats van de mens.

Er is absoluut niets nieuw met de prehypertensie, die van te voor als “hoog normaal” werd omschreven bij waardes van hoger dan 120 / 80, en dit zou nog steeds een betere beschrijving zijn omdat niemand weet of deze personen er mee verder zouden gaan een blijvende hypertensie te ontwikkelen of in enigerlei risicogebied zijn voor complicaties. Alles wat deze nieuwe richtlijnen doen is angst te zaaien om zo 45 miljoen Amerikanen tot nieuwe patiënten te converteren. Dit is precies wat de experten benadrukken wat we nooit zouden moeten doen! Hoe konden zo vele doktors het zo vele jaren lang bij het verkeerde eind hebben gehad?

Wat gebeurt er nu met de fundamentele uitspraak van Hippocrates die in de geneeskunde als basis wordt genomen Primium non nocere (allereerst geen schade aanrichten)? Dit zou zekerlijk de eerste bezorgdheid van de artsen moeten zijn, maar lijkt nu aan de kant geschoven of vergeten te zijn in de onpersoonlijke ruimte van de moderne medische praktijk.

JNC-7 AANBEVELINGEN.

De oorspronkelijke JNC-richtlijnen uit 1977 volgden verschillende onderzoeken op die aantoonden dat de bloeddruk verlaagd kan worden door thiazide diuretica. Daaropvolgend bevelen JNC-rapporten herhaaldelijk het gebruik van diuretica aan als beginnende behandeling gebaseerd op verdere rapporten die hun efficiëntie er van demonstreren.

Desondanks nam het gebruik van diuretica in het volgende decennium af, mogelijk omdat vele er van niet meer gepatenteerd waren en zo niet langer winstgevend waren. Daarbij begonnen de farmaceutische fabrieken flink nieuwere medicatie te promoten, en de richtlijnen van het JNC-5 uit 1993 voegden het angiotensine-converterende enzyme (ACE) inhibitor en beta-blockers als de therapie van de eerste keuze er aan toe. Hun sponsoren argumenteerden dat deze duurdere medicatie voorkeurgevend was omdat thiazide-therapie kon bijdragen aan diabetes en abnormaal hartritme, vooral in hogere dosis. De nieuwe medicaties hadden ook het neveneffect waarvan hun promotors claimden dat ze waarschijnlijk de complicaties wat verminderden zoals hartaanval en beroerte.

Alhoewel was het zo dat ze zelfs in hogere dosis meestal niet zo effectief waren of ook als ze gecombineerd werden met andere nieuwe anithypertensiven. Specialisten stelden al vlug vast dat de helft van zulke patiënten met bloeddrukwaardes van boven de 160 / 100 zich vlug verbeterden op twee of meer van deze medicaties als er diuretica aan werd toegevoegd of hun dosering verhoogd. JNC-6 verwijderde de aanbevelingen voor ACE-inhibitors en beta-blockers en de nieuwe richtlijnen zijn ongeveer dezelfde als die van meer dan 25 jaar geleden werden voorgesteld, veilig voor deze nieuw en verwarrende diagnose van prehypertensie.

Alhoewel is het zo dat diuretica niet de meest effectieve of veiligste behandeling voor alle hypertensiven zijn en andere medicatie is duidelijk superieur voor bepaalde patiënten. Wat er fout is, is dat de artsen een afgelezen meting van een bloeddrukmachine behandelen zoals uit een kookboek, in plaats van de patiënt of de oorzaak van het probleem.

RICHTLIJNEN VOOR DE RICHTLIJNEN.

De wet vereist dat alle belangrijke regels inclusief richtlijnen die het publiek affecteren moeten worden opgeschreven en openbaar gemaakt mogen worden volgens de Government Code. Deze code geeft machtiging voor een formele keuze van een comité, vooraankondiging van alle bijeenkomsten, voor open bijeenkomsten die de getuigenissen van alle partijen aanmoedigen, zoals ook de geschreven rapporten waarvan alle een gepreserveerde inschrijving hebben. Alles wordt dan bekeken teneinde te voorzien in een geschreven discussie van het relevante bewijs dat leidt tot de uiteindelijke regels of richtlijnen die moeten worden gepubliceerd in het Federale Register. Daarbij is het zo dat als de gepubliceerde richtlijnen niet meegaand zijn met een logische beoordeling van het bewijs dat er geboden werd, kunnen de aanbevelingen ten val gebracht worden door legale actie.

Omdat de nieuwe JNC-7 richtlijnen onder deze reglementen vallen, raadpleegde ik het Federale Register, maar kon niet iets relevants vinden. Toen ik het Governement Printing Office contacteerde om dit te onderzoeken kreeg ik het antwoord dat ze bevestigden dat ze geen JNC-optekeningen hadden en werd ik verwezen naar een NIH-website.

Dit gebrek aan inzet om op te treden is opmerkelijk en herinnerent aan het National Cholesterol Education Programm (NCEP) voor het vaststellen en behandeling van hoog cholesterol. Het eerste NCEP-rapport dat uitgegeven werd in 1988 was getimed om samen te vallen met de introductie van Mevacor, Merck’s nieuwe medicatie voor cholesterol. In een onovertroffen actie werd dit direct voor het publiek vrijgelaten, weken voordat de artsen de wetenschappelijke informatie konden lezen waar het middel op gebaseerd was.

De laatste reeks van herschreven richtlijnen in 2001 die het aantal Amerikanen verdrievoudigde om cholesterolverlagende medicatie te nemen, werd ook voorbarig en voor de tijd gepubliceerd.

In beide gevallen werden de richtlijnen gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association, maar niet in het Federale Register. Er waren geen notities van een bijeenkomst, de bijeenkomsten stonden niet open voor het publiek, publieke input werd niet geworven, en er werden geen gedetailleerde optekeningen en getuigenissen van comité bijeenkomsten gemaakt.

Het Joint Journal Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC) heeft deze zelfde weg gevolgd ten einde de Governments richtlijnen en reglementen te omzeilen

Als NIH-functionarissen werden gevraagd over dit gebrek aan protocol., dan legden ze uit dat de cholesterol- en hypertensie- richtlijnen werden geschreven door een non-government-comité van experten die ze hadden geselecteerd, en dat ze daarom niet onder de reglementen van het Federale Register vielen. Alhoewel werden deze richtlijnen gepresenteerd door sprekers van het Government op een Governments persconferentie en zijn hier en elders in de media als de laatste Governments-richtlijnen gepromoot Het nieuwe JNC-7 rapport maakte zijn debuut op een speciale sessie van de American Society of Hypertension, hun jaarlijkse bijeenkomst in New York. Dit vond plaats op dezelfde dag in mei als de Nationale Heart, Long and Blood Institute Press Conference in Washington en viel samen met de verschijning van het JNC -“Express Report” op de website van het Journal of the American Medical Association.

VERDACHT

Mijn persoonlijk verdacht is dat machtige farmaceutische interesses achter het grootste deel van dit verhaal staan, net zoals ze ook achter de creatie van de National Hypertension Month in mei staan. Alhoewel het JNC-7 terugkeerde naar het voorafgaande advies dat goedkope diuretica de eerste keuze zouden zijn, wordt het ook benadrukt dat “de meeste patiënten met hypertensie twee of meer antihypertensive medicaties om de doel bloeddruk te bereiken” Een Novartis spreker prees het rapport overvloedig in een uitgave en benadrukte dat “Inadequate controle van bloeddruk een publieke gezondheidscrisis is geworden. We worden aangemoedigd om de nieuwe benaderingen die aanbevolen worden door het JNC-7 in middelen voor verbeteringen zal voorzien.” Dit is echter nauwelijks verbazend omdat Novartis met zijn 73.000 werknemers in 140 landen en een verkoop in de VS van 21 biljoen dollar per jaar, alle hypertensie basissen bedekt. Ze vervaardigen Lopressor, een betablocker, Lotensin, een ACE inhibitor, Diovan een angiotensine II blocker, Lotrel, een combinatie van ACE inhibitor en calcium kanaal blockeer-agent, zoals ook producten die deze combineren met een thiazide diureticum.

Ondanks alle ophemeling er over, zijn veel artsen er niet enthousiast over, en denken dat de nieuwe richtlijnen die geboden worden niets nieuws of hulpvols zijn. Enkele prominente autoriteiten op het gebied van hypertensie beschrijven het als gebaseerd op conclusies die niet alleen ongerechtvaardigd zijn maar ook misleidend.

De volledige studie zal niet worden gepubliceerd tot volgende herfst en het rapport in JAMA Express liet nog al wat wenkbrauwen fronsen.

Deze eigenschap is zo ontworpen voor een snelle verspreiding van nieuwe doorbraken, voor welke het JNC-7 niet goed gekwalificeerd is. De verwerkingstijd van de berichtgeving is 24 – 48 uur en alle 33 JNC-auteurs zouden binnen 72 uur geantwoord/gereageerd moeten hebben, wat zeer twijfelachtig is. Maar dit was niet de enigste klacht. De aanbeveling voor diuretica als de eerste-lijn therapie werd grotendeels gebaseerd op Antihypersensive en Lipide-Lowering Treatement voor ALLHAT ( Prevent Heart Attack Trial – – – Studie om Hartaanval te voorkomen) en dat weer een ander multi-miljoenen dollar studie is die dubieuze conclusies produceert. De ALLHAT-resultaten werden ook vroeg gerapporteerd in de JAMA-Express en sommigen voelen aan dat iets dat betrekking heeft op cholesterolverlagende medicatie, een voorkeursbehandeling krijgt.

Dit is ook zo met betrekking tot andere gelijkend besproken publicaties zoals The Lancet, die ook cholesterolverlagende onderzoeken versneld in de omloop zetten ondanks het feit dat ze niets nieuws of beduidends uitwezen. Daarentegen is het erg moeilijk om iets negatiefs gepubliceerd te krijgen over cholesterolverlagende medicatie, zelfs als de gegevens solide zijn.

Misschien heeft dit iets te doen met de enorme publicatie van revenu’s die afgeleid zijn van advertenties van cholesterolverlagende middelen.

John Largh, directeur van het Cardiovasculaire Centre in het New York Presbyteran Hospital Cornell Medical Centre, stichtte de American Society of Hypertension, en is redacteur en hoofd van zijn Journal, en president geweest van de International Society of Hypertension. Hij is een van s’werelds leidende autoriteiten over hypertension vanwege zijn tracé met het renine-angiotension-aldosteron systeem, dat hem liet landen op het titelblad van het Time Magazine. Ik groeide op met John, en we zijn persoonlijke en professionele vrienden geweest, meer dan 50 jaar. Hij was een van de oprichters van het American Institute of Stress waarvan ik de president ben. Ik werd verleid hem te vragen over zijn mening over de nieuwe richtlijnen, maar hoefde dit niet te doen. Zijn bezwaren en tegenwerpingen op deze en de ALLHAT studie werden levendig gedetailleerd in een persconferentie en werden samengevat door zijn collega Larry Resnick, als echte “rommel. ”

Laragh gelooft dat patiënten met een hoog renine hypertensie sneller complicaties kunnen krijgen dan laag-renine, zout sensitive hypertensiven en beter op medicatie reageren dan andere diuretica. Björn Folkow, ook een autoriteit en ontvanger van de Hans Selye onderscheiding, zoals ook vele andere onderscheidingen, heeft de rol van stress benadrukt, het sympathische zenuwsysteem en catecholamines.

Ik verwacht dat deze goede vrienden zich inschrijven bij de tientallen jaren oude “Mozaïek Theorie” dat hypertensie maar zelden een enkele oorzaak heeft en kan resulteren van onevenwichtigheden in de bovenstaande- en in andere bijdragende componenten. Onderzoekers richten zich nu op onze oude vriend ontsteking als een oorzaak die zijn lijn met hartziekte kan verklaren, zwaarlijvigheid, diabetes en andere ziektebeelden. Ontstekingscytokines zoals Interleukin II die losgelaten wordt door diep liggende abdominale cellen die bijdragen tot insulineresistentie en metabolisch syndroom worden verhoogd bij hypertensie, en van zowel angiotensine II en aldosteron heeft men ontdekt dat ze ontsteking bevorderen. Verhoogde c-reactief proteïne (CRP) nivo’s werden gerapporteerd in nieuw gediagnosticeerde onbehandelde hypertensiven op de zelfde bijeenkomst en een ander papier liet een verband zien tussen een verhoogd CRP en hypertensie-complicaties.

Dr. Paul J. Rosch. MD, FACP is president van het American Institute of Stress. www.stress.org

ENKELE OORZAKEN VAN HYPERTENSIE.

Geaccepteerde oorzaken van erg hoge bloeddruk zijn:

NIERZIEKTE Het versmallen van de renale ader en nierziekte kan het afgeven van renine veroorzaken, een krachtig hormoon dat de natriumretentie en vasculaire weerstand kan verhogen.

PRIMAIR ALDOSTERONISME EN CUSHING ZIEKTE. Deze ziektes kunnen resulteren in een toename van adrenale corticale hormonen, die ook natriumretentie veroorzaken.

PHEOCHROMOCYTOMA is een tumor van de adrenale medulla die excessieve hoeveelheden catecholamines uitstoot zoals noradrenaline en adrenaline die de perifere weerstand verhoogt zoals ook een cardische output, en wat leidt tot hoge bloeddruk.

DIABETES. Bij diabetes zijn de rode bloedcellen vaak minder vervormbaar en niet in staat om door de smalle capillairen te komen.

ATHERIOSCLEROSE Versmalling van de arteriën vereist een grotere druk om bloed er doorheen te persen.

Andere theorieën zijn:

GEBREK AAN CoQ10. CoQ10 deficiënties hinderen de mogelijkheid van het hart om ordelijk bloed te pompen, en leidt tot compensatie met een hogere diastolische aflezing. Diastolische disfunctie is een belemmering van de relaxatie (vullende) fase van de cardische cyclus, wat is de fase die meer ATP vereist en CoQ10 dan de systolische (contractie) fase. Dr. Peter Langsjoen, een expert in CoQ10 en hartziekte, heeft uitstekend succes gehad in het behandelen van hoge diastolische bloeddruk met dit voedingsstof.

TOEGENOMEN BLOEDVISCOSITEIT. Volgens deze theorie is hoge bloeddruk een aanpassingsrespons op een verhoogde bloedviscositeit, waar de bloedcellen de neiging hebben om samen te klonteren en zo de circulatie in de kleine capillairen verhinderen. Een algemeen voorkomende oorzaak van bloedviscositeit is stress. Suikerconsumptie kan de viscositeit van het bloed ook verhogen. Rokers en mensen die lijden aan slaap apnea hebben vaak hoge hematocritwaardes (die een toegenomen viscositeit aangeven|) en lijden vaak aan hypertensie.

Het is zinvol om bij hoge bloeddruk de oorzaken van de bovenstaande toestanden te behandelen, en alleen bloeddrukverlagende medicatie te nemen als deze maatregelen er in falen om de bloeddruk die gevaarlijk hoog is naar beneden te brengen.

VOEDINGSWIJZE EN HOGE BLOEDDRUK…

Er zijn niet veel wetenschappelijke gegevens die specifieke diëtische richtlijnen geven om de bloeddruk te verlagen. Maar de volgende suggesties kunnen helpen.

Schakel over op ongeraffineerd zout, en vermijd commercieel zout. Dit is nummer een van de behandeling van onze eigen Dr. Cowan die vaststelde dat deze eenvoudige maatregel om geraffineerd zout te vermijden de hoge bloeddruk naar beneden bracht bij de meerderheid van de patiënten (en het vermijden van commercieel zout zal je helpen de voedselsoorten uit de fabriek te vermijden, want de meesten er van bevatten grote hoeveelheden geraffineerd zout.)

Gebruik roomboter, vermijd margarines en spreads die transvetten bevatten, Transvetzuren belemmeren de biochemische processen in de celmembranen. Hoge bloeddruk is een waarschijnlijk resultaat dat voortvloeit uit de chemische chaos.

Neem levertraan. De vetoplosbare vitamines in levertraan zullen je ondersteunen in je omgang met stress, de klieren voeden en organen en de mineralen absorptie. Prostaglandines die helpen de bloeddruk te normaliseren zijn gemaakt van DHA, een speciaal vetzuur dat in levertraan zit.

Zorg dat je adequaat proteïne binnenkrijgt. Onderzoeken geven aan dat het proteïne in de voeding helpt om de bloeddruk te normaliseren.

Eet hartspier of neem vitamine CoQ10. Dr. Peter Langsjoern heeft vastgesteld dat CoQ10 helpt de diastolische bloeddruk in een meerderheid van de gevallen kon normaliseren.

Vermijd geraffineerde suiker en fructose. Geraffineerde suikers verhogen de bloedviscositeit en heeft de eigenschap om vele voedingsstoffen te roven.

Eet veel fruit en groenten, bij voorkeur biologische.

Vermijd blootstelling aan cadmium in sigaretten, zwaar bespoten producten en chemicaliën die op boerderijen worden gebruikt. Mensen met hoge bloeddruk hebben drie maal meer cadmium in het hun lichaam dan anderen (lancet 1976;i. 717 -8)

Eet ingedikte soepen en drink hard water om in mineralen te voorzien zoals calcium en magnesium.

Bloeddrukmeter bestellen

Ik ontmoette Bobby voor het eerst toen ik ca. 35 jaar oud was, en het was liefde op de eerste blik. Ze had rode haren en woog ca. 46 kilo. Door de jaren heen bleven we vrienden – ontmoetten ons bij trouwpartijen en scheidingen, bij het krijgen van kinderen en kleinkinderen. De laatste keer dat we elkaar zagen was ongeveer 10 jaar geleden; ze zag er nog altijd hetzelfde uit – nog steeds mooi en slank – maar ze had een ¨medisch¨ probleem: hoge bloeddruk.